Særlig henvendelsesformular til døve

Her kan du bestille en sygekørsel via nedenstående formular

Information på den som ejer Falck abonnementet:

Kundenummer

Du finder kundenummeret på kontrakten eller seneste regning.

For- og efternavn

E-mail

Informationer vedr. sygekørslen

Den som ejer abonnementet er ikke altid den, som skal bruge sygekørslen.
Derfor beder vi dig nu om informationerne på den patient, som vi skal hente.

Hvem skal vi køre med og fra hvilken adresse?

For- og efternavn på patienten

Vejnavn

Husnr.

Postnr.

By.

Hvor skal patienten køres hen?
Vigtigt! Er der ændringer hertil efter du har bestilt sygekørslen, er det meget vigtigt at du meddeler os disse ændringer.

Evt. telefonnummer på patienten

Vejnavn

Husnr.

Postnr.

By.

Evt. afdelingsnummer

Denne information er vigtigt, hvis patienten skal køres til hospitalet.

Evt. Lægens titel og navn

Fx Øjenlæge Peter Jensen

Hvornår skal patienten være fremme - dato og klokkeslæt?

Skal patienten have en ledsager med i bilen?

JaNej

Er der behov for at medbringe særlige hjælpemidler?

JaNejFx en kørestol, rolator, stok eller andet

Skriv nu hvilke hjælpemidler, der skal med i bilen

Evt. kommentar til bestilling

Contact Information